Готовы ли Вы пожертвовать своими органами для спасения других людей?




 

Ольга Автономова: «Невнимание к хронической болезни почек обходится дорого»

Ольга Автономова: «Невнимание к хронической болезни почек обходится дорого»

Масштабы распространения хронической болезни почек сопоставимы с пандемией сахарного диабета и ишемической болезни сердца. В 2012 году, по решению ВОЗ, хроническая болезнь почек была включена в список болезней, представляющих угрозу для человечества. О работе нефрологической службы в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный нефролог  Министерства здравоохранения ЧР, заведующая нефрологическим отделением БУ «Республиканская клиническая больница» О.И. Автономова.

– Ольга Ильинична, неужели действительно проблема болезней почек настолько серьезна?
– Да, и тому есть несколько причин. Во-первых, заболевания почек – один из главных факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, резко увеличивающий заболеваемость, потерю трудоспособности, инвалидизацию и смертность от этих патологий. Нарушение почечной деятельности наблюдается у 26% лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в том числе артериальной гипертензией в молодом возрасте). Даже самые незначительные нарушения в работе почек запускают процесс, при хроническом течении которого идет поражение периферических сосудов и соли кальция начинают откладываться в их стенках. На этом фоне атеросклеротическое поражение сосудов происходит в разы быстрее, увеличивая риск развития инфарктов и инсультов в 25-30 раз, причем у почечных больных он развивается гораздо раньше, в 40-50 лет.
Во-вторых, болезнь почек сама по себе является катастрофой для организма. Ведь 24 часа в сутки кровь очищается от вредных соединений, накапливающихся в теле человека, нефронами почек. А погибшие в результате болезни нефроны никогда уже больше не восстанавливают свою работу. При уменьшении числа функционирующих нефронов ра­звивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), при прогрессировании которой до терминальной почечной недостаточности пациенту необходимо уже лечение гемодиализом, перитонеальным диализом или выполнение трансплантации почки.
И третья причина. Невнимание к хронической болезни почек (ХБП) обходится государству очень дорого. Замечу, что заместительная почечная терапия осуществляется за счет средств бюджета. Несмотря на то, что только относительно небольшое количество больных требует проведения этой процедуры, затраты здравоохранения на развитие этих технологий весьма существенны. Если один сеанс заместительной почечной терапии в виде гемодиализа обходится в 3700 рублей, а в неделю необходимо 3-4 сеанса, то в год на одного пациента приходится, в среднем, 155 сеансов гемодиализа, что составляет 573,5 тысяч рублей. В целом по стране затраты на этот вид лечения составляют около 24 миллиардов рублей в год и продолжают расти. В Чувашии получают гемодиализ 220 пациентов, и в год бюджету это обходится в более чем 126 миллионов рублей.
– Охарактеризуйте общую ситуацию с нефрологической заболеваемостью в  мире и России.
– В мире каждый 10-й человек страдает почечными заболеваниями. В России, только по данным Государственного регистра пациентов, болезнями почек страдает свыше 7 миллионов человек. По оценке экспертов количество больных выше в два раза - 15 миллионов. Снижение функции почек наблюдается у лиц трудоспособного возраста в 16% случаев. Просто многие россияне не подозревают у себя почечной  патологии. В большинстве случаев заболевания почек длительное время протекают, не вызывая каких-либо жалоб, изменений самочувствия, которые заставили бы обратиться к врачу. Особо это касается пациентов пожилого и старческого возраста, начальные симптомы почечного заболевания у которых рассматриваются как «возрастная норма». В России в числе причин поздней диагностики хронической болезни почек  - отсутствие у населения привычки следить за своим самочувствием, регулярно проходить диспансеризацию, а также элементарных знаний о почечных заболеваниях. Результат печален: у каждого второго нефрологического пациента болезнь диагностируется тогда, когда скорость клубочковой фильтрации почек падает в 2 раза от нормативной  -  до 60–30%, и  речь идет уже о спасении жизни! Из-за поздней диагностики многие из них оказываются в крайней ситуации, когда уже не обойтись без заместительной почечной терапии (гемодиализа) или пересадки почки. Сегодня в нашей стране на заместительной почечной терапии находится 29 тыс. человек, из них 20% - пациенты после трансплантации почки. Количество пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии, в среднем ежегодно увеличивается на 10%. В трансплантации нуждаются 12,5 тыс. пациентов.
– А как в Чувашии?
– В Чувашской Республике за 2014 год принято 11 тысяч больных нефрологического профиля. Причем увеличилось количество пациентов с сочетанной патологией, в частности, с системными заболеваниями и диабетическими нефропатиями.
В стационаре ежегодно проходят лечение порядка 800-900 пациентов. 75% всех больных – трудоспособного возраста. Среди пациентов, страдающих заболеваниями мочевыводящей системы, женщины составляют 65,4%, мужчины – 34,6%. Хотя половина среди пролеченных – сельские жители, но достаточно высоко количество больных из Чебоксар и Новочебоксарска как на консультационном приеме (45,6%), так и на стационарном лечении (48%), так как прием нефролога ведется только в этих городах.
В республике живут 44 пациента с аллотрансплантацией почки, из них с родственной трансплантацией донорской почки – 22 пациента. Кроме того, у нас есть 2 ребенка с трансплантированной почкой.
Ведется регистр больных детей, это – маленькие пациенты с хронической болезнью почек 3Б-4 стадии (СКФ 44 и менее мл/мин/1,73 кв. м), и включает 8 больных. Дети с хронической болезнью почек 1-3А стадии в регистр не входят.
– Какие заболевания почек лидируют?
– Самые распространенные – вторичные нефропатии при артериальной гипертонии, сахарном диабете и других системных заболеваниях.
Часто встречается хронический необструктивный пиелонефрит. Причем у женщин он возникает чаще (41,2%), чем у мужчин (17,6%). Это связано с анатомическими особенностями женского организма и родами. Иммунно-воспалительными заболеваниями женщины так же страдают чаще (10,7%), чем мужчины (4,5%). Нередка и мочекаменная болезнь – образование камней, в том числе и в почках.
Госпитализируются, в основном, больные с диффузным гломерулонефритом в разных формах, который требует незамедлительного начала лечения.
– Что делается в Чувашии для изменения ситуации?
– В РКБ на основе государственно-частного партнерства создано единственное в республике отделение гемодиализа. Работают 45 аппаратов «искусственной почки», есть отдельный зал для пациентов, инфицированных вирусом гепатита и ВИЧ, в котором ежегодно получают лечение около 100 пациентов. За 2014 год на гемодиализ переведено 23 первичных пациента с терминальной стадией почечной недостаточности, т.е. когда медикаментозное лечение не имеет успеха.
– В нескольких регионах России запущены пилотные проекты  «Совершенствование системы профилактики, диагностики и лечения хронической болезни почек на 2014-2016 годы».  Каковы их задачи?
– В рамках проектов предлагается опробировать  систему превентивной (профилактической) нефрологии. Она направлена, в первую очередь, на предупреждение развития и минимизацию негативных последствий (фатальных и не фатальных сердечнососудистых событий, анемии, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, развития терминальной почечной недостаточности). Превентивная нефрология, как одно из основных звеньев предупреждения  развития заболевания обсуждается на международных конгрессах и съездах нефрологов. Вырабатываются  и внедряются новые методы, основываясь на научные исследования.
В числе мероприятий программы - внедрение на национальном и региональном уровнях единых рекомендаций и протоколов по диагностике, лечению, динамическому наблюдению и реабилитации больных с хронической болезнью почек, развитие и поддержка централизованной системы учета (регистра) больных с патологией почек.
Новая стратегия лечения хронической болезни почек, утвержденная Минздравом РФ, предполагает начинать лечение как можно раньше - в условиях нормальной клубочковой фильтрации, пока пациент не дошел до необходимости диализа. В этом случае мы реально сможем замедлить прогрессирование хронической почечной болезни, предупредить инвалидизацию и сохранить пациенту привычный образ и качество жизни. Отсрочка заместительной терапии у 100 больных всего на 1 год позволит экономить российскому бюджету здравоохранения около 124 млн. рублей только на проведении процедур диализа, что сопоставимо с расходами на годичное содержание крупного диализного центра. Внедрение превентивных нефрологических программ и снижение потребности системы здравоохранения в методах диализа на 1000 случаев в год может привести к экономии бюджета, составляющей 1 миллиарда 260 тысяч  рублей в год.
В некоторых регионах России начались пилотные эпидемиологические исследования по выявлению лиц из группы риска с последующим проведением диагностических и профилактических мероприятий. Для пациентов из группы риска разработаны практические рекомендации по мерам первичной профилактики. В нашей Республике эта работа проводится постоянно, особенно совместно с врачами других специальностей (кардиологи, неврологи, инфекционисты, ревматологи, эндокринологи).
В Чувашии  постоянно обновляется регистр пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Регулярно проводятся школы для пациентов, дни открытых дверей, проводится работа с пациентками фертильного возраста, на «Д» учет берутся пациенты не только с приобретенными заболеваниями почек, также с наследственной патологией мочевыводящей системы (МВС), внедрены новые методики ранней диагностики и патогенетического лечения.

– Каким образом организована работа нефрологической службы республики?
– На I уровне прием пациентов ведут специалисты первичного звена – участковые терапевты, семейные врачи (общей практики). Все пациенты с тяжелой почечной патологией и требующие специальной диагностики и коррекции терапии направляются на прием к нефрологу, то есть на II уровень – в Республиканскую клиническую больницу и Новочебоксарскую городскую больницу.
На базе РКБ развернуто единственное в Чувашии стационарное нефрологическое отделение для взрослых на 35 коек (включающее и дневной стационар). Оно оказывает специализированную помощь III уровня больным всей республики. Сюда же поступают на обследование и лечение пациентки, готовящиеся к беременности и беременные женщины со сложной экстрагенитальной патологией мочевыводящей системы. Врачами отделения проводится выявление и отбор больных на госпитализацию, отбор на гемодиализ, пульс-терапию, терапию цитостатиками, а также для направления в федеральные медицинские центры России с диагностической целью и проведения пересадки донорской почки. Дети со сложными случаями нефрологии поступают в отделение нефрологии и уроандрологии Республиканской детской клинической больницы.
– Как обстоит дело с кадрами и как координируется деятельность всех специалистов?
– В медицинской среде говорят, что врачи-нефрологи «стареют вместе со своими пациентами» – в России всего 1800 нефрологов. Дело в том, что долгое время нефрология у нас в стране была в тяжелом положении, в 90-е годы чиновники от медицины ошибочно решили, что это направление не заслуживает пристального внимания, лечение нефрологических больных передали терапевтам и кардиологам. И острый дефицит врачей-нефрологов мы ощущаем до сих пор.
В нашей республике работает всего 4 нефролога: 3 из них – в стационарном отделении, 1 – ведет прием больных в поликлинике. Но мы только в начале возрождения. И сейчас на базе нефрологического отделения проходят подготовку врачи интерны.
В 2012-2013 годах все наши специалисты прошли усовершенствование в Москве - на базе Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) и в Казани – на базе Казанского ГИДУВа. Врачи-нефрологи повышают свою квалификацию и на научно-практических конференциях - по проблемам ХБП, по развитию трансплантации донорской почки в регионе, а также на патологоанатомических конференциях.
Поскольку все врачи-нефрологи являются членами общества терапевтов, они систематически участвуют в его заседаниях, посвященных заболеванию почек. Также  нефрологи участвуют в клинико экспертной комиссии (КЭК), комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), а также на клинических разборах. Ведется мониторирование и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности (догоспитальной и госпитальной) от нефрологических заболеваний.
- Как у нас соблюдается современный стандарт лечения заболеваний почек? На что может рассчитывать профильный больной?
– По профилю «нефрология» разработаны маршрутизация больных, методические рекомендации по лечению, ведется региональный реестр больных с заболеваниями мочевыводящей системы. Мы также консультируем больных, находящихся в стационарах республики.
Медицинскими специалистами соблюдаются принципы лечения: диета, коррекция образа жизни, важность регулярных обследований с целью проверки эффективности и безопасности терапии, непрерывность и преемственность лечения. В этой схеме чрезвычайно важным моментом является приверженность к лечению у самого пациента, его самоконтроль. Хочу обратить внимание на один момент. Учитывая механизмы развития хронической болезни почек, которые во многом схожи с кардиологическими, можно существенно замедлить прогрессирование диабетической нефропатии, если принимать ингибиторы АПФ (эналаприл, ренитек). Для контроля артериального давления полезны и другие антигипертензивные препараты (бета-блокаторы, антагонисты кальция), а также статины, часто используемые для снижения уровня холестерина в крови. Но в отличие от кардиологических, у нефрологических больных препараты должны быть очень персонифицированы. В противном случае, мы получим всплеск острой почечной недостаточности, что, к сожалению, многие кардиологи не учитывают.

– Какие новые методы исследования были внедрены в диагностику заболеваний в Чувашии? Какова эффективность этих методик?
– В РКБ внедрена нефробиопсия, определение фенотипа и кросс-матча будущего донора и реципиента, определение вирусов по ПЦР, гормонов паращитовидной железы, нефрогенной анемии, электролитов крови, маркеры ранней диагностики почечной недостаточности, а также УЗИ и УЗДГ почек и почечного трансплантата. Методики позволяют более точно провести диагностику, а, значит, назначить и более точное (узкое, селективное) лечение.
– Какие новые технологии, методики лечения, новые препараты появились в нефрологии за последние десятилетия?
– Отмечу, что больше половины пациентов с почечной патологией – это все же больные с начальными ее стадиями, то есть с хорошим ожидаемым эффектом лечения и возможностью даже полностью предотвратить начало терминальной почечной недостаточности и заместительной почечной терапии. Новое в лечении больных детей с уронефрологической патологией – это более раннее (с момента диагностики) оперативное вмешательство по показаниям. В нашей республике практически все операции на органах мочевыводящей системы проводятся лапароскопическими и эндоскопическими методами, т. е. менее травматичны.
Но эффективное лечение, позволяющее увеличить продолжительность жизни, возможно даже в запущенных случаях хронической почечной болезни. Больные получают лечение цитостатиками и иммунодепрессантами. Больным, страдающим тяжелыми формами гломерулонефрита, проводится пульс-те­рапия.
С 2010 года у нас стали использовать селективную имунносупресантную терапию (циклоспорин А, микофеноловая кислота), дающую хороший клинический эффект. Мы выполняем малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ при заболеваниях почек, переливание крови и кровезаменителей при наличии гипопротеинемии и ДВС-синдрома. Широко используются физиотерапевтические методы лечения.
– Каковы основные достижения в оказании помощи больным нефрологическими заболеваниями?
– По ПФО нефрологическая служба нашей республики остается одной из самых благополучных: заболеваемость, смертность и инвалидизация от хронической почечной патологии в Чувашии не увеличивается. Это достигается благодаря слаженной работе с коллегами других специальностей и активной работе терапевтов на местах. Достигнуты очень хорошие результаты лечения гломерулонефрита, вторичного гиперпаратиреоза, нефрогенной анемии.
В нашей республике все пациенты, вошедшие в регистр больных острыми и хроническими почечными заболеваниями, обеспечиваются дорогостоящими современными препаратами. И отмечу, что Чувашия – единственная республика в ПФО, у которой все больные со вторичным гиперпаратериозом обеспечены «Цинакалцетом» – препаратом, препятствующим образованию гиперплазии паращитовидных желез.
В Чувашии нет дефицита на программный гемодиализ. Увеличилась средняя продолжительность жизни на программном гемодиализе до 3-5 лет, долгожитель на диализе (ныне здравствующий) – более 17 лет. Отмечу и такой наш успех: две девушки с трансплантированными почками создали семьи и родили здоровых детей. При прежних технологиях такого не бывало.
– Какого рода высокотехнологичную медицинскую помощь по нефрологии оказывают пациентам в Чувашии?
– К ней относится диализ (гемо- и перитонеальный диализ, гемодиафильтрация), который организован в БУ «РКБ». А также мы работаем по трансплантации донорской почки и органного донорства. Проводим лечение высокоселективным иммуносупрессивными препаратами, которые при своевременном применении излечивают пациента от тяжелой почечной патологии, а так же предотвращают инвалидизацию пациента.
На иммунофлюросцентную диагностику жители Чувашии едут в другие регионы. Мониторинг концентрации иммуносупрессантов проводится в нашей клинике и в центрах трансплантации МЗ РФ (г. Москва, г. Н.Новгород, г. Казань). Дети, находящиеся в регистре, также стоят в листе ожидания на трансплантацию донорской почки в ведущих центрах МЗ РФ. Один ребенок сейчас находится на гемодиализе в ГДБ № 13 г. Москвы, готовится к трансплантации донорской почки.
– Каковы основные факторы риска нефрологических заболеваний у нас в республике?
– Потенциальные нефрологические пациенты, то есть группы риска, это больные сахарным диабетом II-го типа, ожирением, а также все, кому исполнилось 40-50 лет, когда перечисленные выше болезни начинают активно развиваться. Причем в возрасте старше 50-60 лет снижение функции почек составляет уже 36%. К факторам риска относится также вирусная инфекция, нелеченная или перенесенная на «ногах», чрезмерное, бесконтрольное употребление лекарств (НПВС, для снижения веса, аспирин, БАДы и др.).
Хроническая почечная недостаточность начинается со второй стадии хронической болезни почек. Факторами, способствующими развитию ХПН, являются также злоупотребление алкоголем, работа на производстве, связанном с лакокрасочными материалами, промышленными ядами.
Мочекаменная болезнь вызывается врожденным отклонением обменных процессов, к которому присоединяются неблагоприятные факторы: жаркий климат, жесткая кальцинированная вода, обилие острой и кислой еды, дефицит витаминов в рационе, недостаток ультрафиолетовых лучей, остеопороз. Причем частота возникновения мочекислых камней увеличивается с возрастом.
– Входит ли консультация нефролога в диспансеризацию?
– Нет, не входит. Но поскольку известны маркеры почечного неблагополучия: повышенный уровень креатинина и мочевины (конечного продукта обмена мышечных белков) в крови, микроальбуминурия (появление альбумина в моче) и изменения в общем анализе мочи, – часть этих исследований недавно были включены в программу всеобщей диспансеризации.
В обязательном порядке проводятся обследования беременных. В прошлом году патология почек была выявлена у 81 будущей мамы. Также мы работаем с призывниками – из 60 обследованных в 2014 году было выявлено 18 человек с патологией.
– Какая работа проводится для снижения риска возникновения заболеваний?
– В решении проблемы ранней диагностики хронической болезни почек большая роль отводится врачам первичного звена – терапевтам, кардиологам, эндокринологам. Именно они могут первыми распознать почечную дисфункцию с помощью простых и доступных диагностических методов. Поэтому в практику их работы внедряются современные методы профилактики, диагностики и торможения прогрессирования ХБП, а также их патогенетического лечения. Проводится повышение квалификации участковых врачей, врачей общей практики, персонала кабинетов медицинской профилактики по вопросам нефрологии.
На базе нефрологического отделения РКБ функционирует школа для пациентов с артериальной гипертонией, больных с хронической почечной недостаточностью и для больных с трансплантированной почкой. В 2011 году открыта школа для больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.
– Как проводится индивидуальная профилактика заболеваний?
– Лучшая профилактика – утренний стакан воды. В это время активно работают почки и кишечник. Вся жидкость, выпитая утром, выводится из организма, захватывая с собой токсические вещества. Вода же является универсальным и простым способом предупреждения образования камней в почках, которые появляются и при обезвоживании организма. Вода обязательно должна быть кипяченой и профильтрованной через бытовые фильтры. В большинстве случаев нужно пить столько, чтобы с мочой выделялось около 2,5 л жидкости в день. Однако эти рекомендации не подходят для людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым показано ограничение жидкости. Полезны отвар шиповника и компот из яблок. При выявлении камней-оксалатов и уратных камней нельзя пить крепкий чай, кофе, какао, шоколад. Нежелательно пить минеральную воду. Она содержит кальций и магний, из которых потом могут сформироваться камни.
Для профилактики хронического пиелонефрита весной и осенью можно принимать растительные комплексы мочегонного, противовоспалительного и антибактериального действия, важно держать поясницу в тепле и не переохлаждаться.
И еще. Следует обратиться к специалисту, если наблюдается задержка жидкости в организме: на лице, на ногах постоянно держатся отеки, устойчивое повышение артериального давления.
– Что ждет нефрологическую службу Чувашии в ближайшем будущем?
– Учитывая тенденцию к ежегодному росту больных с хроническими диффузными заболеваниями почек, в том числе больных, находящихся на программном гемодиализе, ведется подготовительная работа по организации в нашей республике отделения трансплантологии на базе БУ «РКБ», организована и оборудована лаборатория, обучены врачи специалисты. В настоящее время ведется и регулярно обновляется регистр больных с ХПН, включенных в лист ожидания на трансплантацию почки по квотам. А также в 2015 году впервые в Чувашской Республике проведен полиорганный забор от донора, и на базе Нижегородского Приволжского окружного центра проведена трансплантация почек и печени жителям нашей республики.
– О лечении почечных заболеваний существует множество разных мифов. Какие из них вы можете опровергнуть или подтвердить?
– Прежде всего, хочу сказать, что агрессивные формы гломерулонефритов травками не вылечить. Фитотерапия может быть только дополнением к основному лечению при инфекционных воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей.
При утрате функции почек пациенты также часто надеются на чудодейственную таблетку или уколы. Но такого лечения тоже нет. Единственный вариант лечения для пациентов с терминальной почечной недостаточностью – только заместительная почечная терапия (диализ) и трансплантация донорской почки.
- Ваши пожелания коллегам и пациентам?
Берегите свое здоровье, почки, следите за артериальным давлением, чрезмерно не употребляйте соленную, острую пищу, проводите профилактику вирусных инфекций, одевайтесь по погоде. Вовремя обращайтесь за помощью к врачу. Будьте здоровы.

Н. Володина, Е. Кириллова

Дата публикации: 29.11.15

Источник публикации: "Медицинский вестник"

В список публикаций
 
Нам важно ваше мнение!!!
зайдите сюда

(8352) 58-23-86

Телефон доверия:
(8352) 58-23-86